МЕДИЧНІ АСПЕКТИ ГІБРИДНОЇ ВІЙНИ НА СХОДІ УКРАЇНИ

З 2014 року після початку бойових дій на Сході України лікарі кафедри хірургії з курсом невідкладної та судинної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та Національного Військово-Медичного Клінічного Центру МО Україну (далі Центр) приймають безпосередню активну участь у наданні медичної допомоги українським воїнам шляхом постійних ротацій до зони АТО/ООС, а також самовідданої праці на 4-му рівні надання медичної допомоги, яким є Центр.

В перші місяці воєнного протистояння в якості хірургів-добровольців в зоні АТО працювали співробітники кафедри: завідувач кафедри, професор Сусак Я.М., доцент Коваль Б.М., асистент Коротя М.В. З кожним місяцем все більш очевидним ставав гібридний характер військової агресії проти України не лише в соціально-політичному контексті, але і з суто медичної точки зору. Одним із елементів гібридної війни з РФ стало протистояння на так званому «науковому фронті», коли співробітники Університету та лікарі Центру  всі складні та показові клінічні випадки поранень наших Захисників намагалися висвітлювати не лише на теренах України, але й донести до максимального кола міжнародних партнерів біль та страждання наших Героїв.

Одним з таких шляхів – було оприлюднення наших результатів лікування поранених у англомовних фахових публікаціях у найбільш рейтингових журналах Світу, що індексуються у глобальних науково-метричний базах Scopus та Web of Science.

 

Професор Сусак Я.М. з колегами у Станиці Луганській. Лютий 2017 р.

 

Професор Сусак Я.М. з лікарями Станично-Луганської ЦРЛ. Лютий 2017 р.

 

Асистент Коротя М.В. у м.Попасна Луганської області. Грудень 2018 р.

 

Асистент Коротя М.В.у лікарні м.Попасна Луганської області. Грудень 2018 р.

 

З 2014 року співробітники кафедри та хірурги Центру здобули безцінний клінічний досвід лікування важкопоранених в умовах гібридної військової агресії, в якому зустрілися одні з найсильніших армій континенту. Зважаючи на це, підходи до лікувально-евакуаційного забезпечення поранених, а також нові види озброєння, які застосовувалися на території нашої країни не мали аналогів у Світовій історії.

Беззаперечним міжнародним визнанням унікальності та гібридності військової агресії на Сході України стали численні спільні публікації хірургів Центру та Університету у міжнародних найрейтинговіших фахових виданнях. Необхідно відзначити, що в усіх випадках редакції міжнародних публіцистичних гігантів зголошувалися приймати до друку рукописи з України без жодної додаткової плати, хоча для всіх інших авторів такі публікації коштують від 1000 до 2500$ (так звана, Article Processing Charge). Це ще раз підкреслює беззаперечну міжнародну підтримку наших європейський та трансатлантичних партнерів у нерівному військовому протистоянні з північним агресором.

Одним з перших унікальних клінічних спостережень поранення українського військового був випадок, описаний нами у Journal of Medical Case Reports (BioMed Central Ltd, Springer^©, London, Great Britain), коли під час захисту Батьківщини він потрапив на мінну розтяжку та зазнав важкого поєднаного поранення нижніх кінцівок, органів черевної порожнини та магістральних судин (фото).

Khomenko I, Tsema Ie, Shklyarevych P, Kravchenko K et al. Pulmonary artery embolism by a metal fragment after a booby trap explosion in a combat patient injured in the armed conflict in East Ukraine: a case report and review of the literature. J Med Case Reports 12, 330 (2018). https://doi.org/10.1186/s13256-018-1834-5

 

Важкість та гібридність такого поранення була обумовлена тим, що один із уламків поранив черевну порожнину, ободову та дванадцятипалу кишку, підшлункову залозу та нижню порожнисту вену (найбільшу вену в людському тілі), спричинивши масивну заочеревинну кровотечу.

Під час евакуації пораненого уламок мігрував через нижню порожнисту вену, праві передсердя та шлуночок серця до легеневої артерії, спричинивши вкрай важке та рідкісне ускладнення – кульову емболію легеневої артерії (фото).

 

КТ-ангіографія на першу добу після поранення

 

У світовій літературі було описано лише кілька подібних випадків (які здебільшого мали летальний наслідок), тому для військових хірургів не було жодного протоколу чи гайдлайну, який би міг допомогти у лікуванні такого пацієнта. Незважаючи на це, військові медики гідно впоралися з цим викликом – пацієнт одужав та повернувся до своєї родини на своїх ногах.

В нагоді стали відпрацьована система лікувально-евакуаційного забезпечення та імплементація тактики damage-контролю, яку військові медики успішно використовували з самого початку бойових дій. Травматичного втручання на легеневій артерії вдалося відтермінувати на декілька місяців, за які пацієнтові проводилося лікування поранень інших внутрішній органів та кінцівок.

Втручання на грудній клітині було проведене в клініці торакальної хірургії Центру, при цьому навіть вдалося уникнути видалення легені, обійшовшись лише обережним видаленням металевого уламку безпосередньо з гілки легеневої артерії.

Як виявилося причиною кульової емболії став уламок мідного дроту (фото), який російські найманці «нарізають обценьками» та додатково «намотують» на протипіхотну міну. Таку кустарну модернізацію табельних вибухових боєприпасів противник використовує для заподіяння максимального ураження та нелюдських каліцтв нашим Захисникам.

За задумкою противника, невбиті, але максимально понівечені та скалічені українські військові, після звільнення з лав ЗСУ перебуваючи в мирній Україні мають деморалізувати цивільне населення, що є цинічним морально-психологічним компонентом сучасної гібридної війни.

 

Рентгенографія (ліворуч) та комп’ютерна томографія (праворуч) органів грудної клітини перед видаленням уламку

 

Завдяки відданості та відчайдушнім старанням військових медиків Центру та співробітникам Університету підступним планам противника не вдалося здійснитися – військовий одужав і після всебічної реабілітації повернувся до повноцінного мирного життя. Ми переконані, що публікація та оприлюднення такого кричущого випадку цинічного порушення Женевських Конвенцій, щодо правил та звичаїв ведення війни стане ще одним документальним підтвердженням військових злочинів країни-агресора, які неодмінно в осяжному майбутньому стануть предметом розгляду Гаазького трибуналу.

Після оприлюднення нами  зазначеного клінічного випадку у 2018 році, проблемі кульового емболізму був приділений повноцінний розділ монографії, присвяченої проблемам судинної емболії, яка вийшла на теренах Європи і багаторазово посилається саме на український передовий досвід (фото). Такий швидкий feedback та визнання вітчизняних наукових здобутків (лише два роки між нашою публікацією та виходом європейської монографії) є нечуваним для консервативної світової медичної спільноти та є значним кроком для імплементації української системи охорони здоров’я до медичних стандартів Європейського Союзу.

 

Embolic Disease – Evolving Diagnostic and Management Approches. Edited by S.P. Stawicki, M. Swaroop, M. S. Firstenberg, London, 2020, 160 p

 

Ще одним показовим підтвердженням гібридного характеру агресії проти України став наш клінічний досвід лікування гідродинамічного розриву печінки у військовослужбовця ЗСУ (фото), який виник в результаті застосування противником сучасної висококінетичної зброї (реактивні артилерійські системи залпового вогню Град, Смерч, тощо), які до початку бойових дій на Сході України так масштабно та тривало не використовувалася в жодному із бойових конфліктів новітньої історії.

Ми вперше детально описали випадок важкого розриву печінки при пораненні грудної клітини, при якому бокова ударна хвиля від надшвидкого снаряду спричинила колосальні травми не лише в грудній клітині, але й викликала глибокі ушкодження тканин печінки з масивною внутрішньою кровотечою.

Українські військові медики гідно впоралися з нестандартним викликом, який постав перед ними завдяки злагодженій роботі усіх рівнів надання медичної допомоги та чіткого дотримання тактики damage-контролю у важкопораненого. Унікальність клінічного досвіду колективу співробітників Університету та українських військових хірургів визнали фахівці Японської спілки хірургів (Japan Surgical Society) та опублікували наші результати у своєму фаховому виданні (Surgical Case Reports, Springer Open^©, Japan, Tokyo), яке індексується в одній із найбільших у світі науково-медичній базі Web of Science (фото).

 

Khomenko I, Shapovalov V, Tsema Ie, Makarov G et al. Hydrodynamic rupture of liver in combat patient: a case of successful application of “damage control” tactic in area of the hybrid war in East Ukraine. Surg Case Reports 3, 88 (2017). https://doi.org/10.1186/s40792-017-0363-6

 

Особливістю гідродинамічного розриву печінки є відсутність безпосереднього ранового каналу в черевній порожнині (вхідний та вихідні отвори знаходяться в межах грудної клітини), але за рахунок надвисокої кінетичної енергії снаряду, що ранить, він створює тимчасову пульсуючу порожнину, яка розповсюджується далеко за межі ранового каналу у вигляді бокової ударної хвилі.

Такий балістичний механізм спричиняє не лише розриви печінки, які відразу можна побачити неозброєним оком та ліквідувати під час операції, але й викликає мікроскопічні та молекулярні зміни (молекулярний струс), які проявляються через декілька днів після поранення у вигляді вторинних некрозів печінки. Така особливість гідродинамічного ушкодження печінки потребує неабиякої обізнаності в патоморфозі вогнепальних поранень, що вимагає дотримання активної хірургічної тактики за принципом «second-look».

Це дозволяє випереджати появу потенційних післятравматичних та післяопераційних ускладнень та уникнути тяжких, у тому числі летальних наслідків. Описане клінічне спостереження підтвердило вірність розробленої нами за роки війни тактики – поранений одужав та повернувся до лав української армії.

Описаний нами гідродинамічний розрив печінки викликав жвавий резонанс в світовій медичній спільноті, оскільки до нашої публікації в англомовній літературі взагалі не існувало усталеного англомовного терміну для такого рідкого ускладнення вогнепальних поранень. Таким чином, ми вперше запровадили поняття «hydrodynamic liver rupture», який прижився у англомовній літературі. Отриманий досвід вже став у нагоді нашим колегам з Китайської Народної Республіки, які цитують та посилаються на наш досвід у своїх публікаціях (Chen S et al. Progress on combat damage control resuscitation/surgery and its application in the Chinese People’s Liberation Army. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Oct;87(4):954-960)

Вже з перших тижнів військової агресії на Сході України стало зрозуміло, що існуюча система організації медичного забезпечення в ЗСУ, яка багато в чому була спадкоємицею радянської доби, не в змозі впоратися з сучасними викликами гібридного протистояння. Зважаючи на це усі зусилля Командування Медичних Сил були спрямовані на її реорганізацію та адаптацію до стандартів НАТО. За лічені місяці проведена величезна робота щодо реорганізації та бойового злагодження п’ятирівневої системи надання медичної допомоги пораненим, яка повністю відповідала стандартам НАТО та була сконцентрована на імплементацію принципу «золотої години», який врятував багато життів наший Захисників. Згідно концепції «золотої години», важкопоранений повинен потрапити «на стіл до хірурга» (II рівень кваліфікованої хірургічної допомоги) не пізніше ніж через 60 хвилин з моменту поранення, оскільки саме цей часовий проміжок є без перебільшення вирішальним для досягнення позитивного результату від проведених лікувальних заходів.

Разом з тим, така рання евакуація важкопоранених поставила нові виклики перед військовими медиками: справа в тому, що раніше військові з вкрай важкими поєднаними вогнепальними та мінно-вибуховими пораненнями попросту не доживали до моменту евакуації в військово-мобільний госпіталь, а помирали або на полі бою, або під час незлагодженої евакуації. У зв’язку з цим такі поранення вважалися несумісними з життям. Після впровадження принципу «золотої години» та адекватного матеріально-технічного забезпечення евакуаційних заходів – вкрай важких поранених починали реанімувати ще під час транспортування і довозили до рівня кваліфікованої хірургічної допомоги живими, але подекуди після однієї чи кількох зупинок серця.

Один з таких випадків нами був детально проаналізований та доведений до широкого медичного загалу завдяки тісній співпраці з Американським товариством військових хірургів (Association of Military Surgeons of the United States «AMSUS»). Зусиллями хірургів Університету та Центру було досягнуто консенсусу з американськими колегами, щодо доцільності та ефективності методики програмної транспапілярної декомпресії печінки при важких поєднаних торако-абдомінальних вогнепальних пораненнях. Зазначене клінічне спостереження та розроблені нами діагностично-лікувальні рекомендації, щодо лікувально-евакуаційного забезпечення пацієнтів з важкими вогнепальними пораненнями печінки були опубліковані у профільному журналі американських військових медиків – Military Medicine (Darnestown, Maryland, USA), який має високий імпакт-фактор, цитується у передових науково-метричних базах (Scopus) та є неформальним керівництвом у складних нестандартних клінічних ситуаціях для військових медиків усього Світу (фото).

 

Khomenko I, Tsema Ie, Humeniuk K, Makarov H, Rahushyn D, Sotnikov A, Slobodianyk V, Application of Damage Control Tactics and Transpapillary Biliary Decompression for Organ-Preserving Surgical Management of Liver Injury in Combat Patient, Military Medicine, 2021, usab139, https://doi.org/10.1093/milmed/usab139

 

В згаданому клінічному спостереженні ми описали випадок вогнепального кульового багатоуламкового поранення грудної клітини, діафрагми та печінки у українського військового. Унікальність такого поранення полягає в тому, що воно отримано при снайперському обстрілі з використанням заборонених Женевськими Конвенціями експансивними кулями, які при потраплянні в організм людини розпадаються на маленькі фрагменти та спричиняють набагато масивніші ураження ніж звичайна снайперська куля (фото).

 

Вигляд множинних металевих уламків в печінці під час комп’ютерної томографії

Оскільки експансивні кулі не виготовляються у промислових масштабах – російські найманці виготовляють їх самостійно в кустарних умовах за допомогою декількох надпилів кінчику снаряду. Така цинічність та порушення правил та звичаїв ведення війни обумовлена імплементацією нового напрямку гібридного протистояння – нанесення множинних сублетальних ушкоджень – що має на меті не вбити противника, а максимально його ранити та покалічити, «паралізувавши» одним пораненим у вкрай важкому стані подеколи цілий медичний підрозділ.

Незважаючи на всі вигадки та підлість гібридного протистояння – українські військові медики гідно зустріли та відповіли і на цей виклик, застосувавши програму damage-контролю поранень. Справа у тому, що складна хірургічна операція – це також додаткова травма для і без того важко пораненого організму. Тому ми притримуємося концепції «малих кроків» і виконуємо мінімально травматичні оперативні втручання з метою відтермінування великої операції до стабілізації пацієнта, а подекуди вдається обійтися і взагалі без «великої хірургії». Саме такий підхід допоміг врятувати життя пораненому військовому за рахунок проведення програмних малоінвазивних втручань – транспапілярної декомпресії жовчних протоків з використанням паралельного проведення ендобіліарних стентів різних діаметрів, які успішно виконуються фахівцями нашого Центру у співпраці з співробітниками Університету (фото).

 

Ендоскопічна ретроградна холангіографія в різні строки після поранення. Стрілками та червоним маркером показані ділянки витікання жовчі через рани печінки. Праворуч – схема проведення внутрішнього декомпресії жовчних шляхів в просвіт дванадцятипалої кишки.

 

За рахунок такої стратегії «малих кроків» вдається виграти час для пацієнта, відтермінувати велику травматичну операцію та невідкладно провести лікування інших критичних станів (кровотеча, перитоніт), які виникають при множинних поєднаних пораненнях і лікування яких не можна відкласти. Яскравим підтвердженням вірності обраної нами лікувальної тактики є врятовані життя наших військових, які повернулися до повсякденного життя у своїх родинах.

Необхідно зазначити, що такий підхід був вперше системно застосований у ході війни на Сході України і в результаті тривалих дискусій та обговорень був схвалений провідними фахівцями американської спілки військових хірургів. Справа в тому, що до цього в країнах НАТО не було жодного досвіду бойового протистояння з противником, в якого є всі види сучасного озброєння (реактивна артилерія, протиповітряна оборона, снайперські розрахунки озброєні експансивними боєприпасами, сучасні бойові безпілотники і навіть потенційна загроза використання тактичного ядерного озброєння). Відповідно, весь їх досвід лікування поєднаних торако-абдомінальних поранень стосувався здебільшого цивільних травм, або поранень стандартними табельними боєприпасами, які не можна екстраполювати на реалії війни в Україні.

Аналізуючи досвід хірургічного лікування за 8 років війни на Сході України, можна з упевненістю сказати, що система надання медичної допомоги українським військовим неодноразово продемонструвала свою ефективність, гнучкість та здатність своєчасно відповідати на всі виклики гібридного військового протистояння, а співпраця військових хірургів зі співробітниками Університету є запорукою не тільки вдалого клінічного результату, а й всебічного висвітлення та наукового обґрунтування клінічних результатів у провідних світових наукових виданнях.

 

Матеріали підготували:

 

Професор кафедри хірургії
з курсом невідкладної та судинної хірургії
Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, відповідальний за клінічну базу кафедри у Національному військово-медичному клінічному центрі, доктор медичних наук, професор
Цема Євген Володимирович

Аспірант кафедри хірургії
з курсом невідкладної та судинної хірургії
Національного медичного університету імені О.О. Богомольця
Дубенко Дмитро Євгенійович