ДО ВСЕСВІТНЬОГО ДНЯ БОРОТЬБИ ПРОТИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Щороку 24 березня відзначається Всесвітній день боротьби проти туберкульозу.  Всесвітня організація охорони здоров’я не випадково обрала саме цей день, бо саме 24 березня 1882 року лікар Роберт Кох відкрив збудника туберкульозу — туберкульозну бацилу.

          За статистикою туберкульоз (ТБ) є однією з десяти головних причин смерті в світі. Одне із завдань охорони здоров’я в рамках прийнятих Цілей в галузі сталого розвитку полягає в тому, щоб до 2030 року покінчити з епідемією туберкульозу.

          Темі боротьби з цим захворюванням присвячено два матеріали Марії Долинської, кандидата медичних наук, доцента кафедри фтизіатрії та пульмонології НМУ імені О.О. Богомольця, які ми пропонуємо вашій увазі.

Час для досліджень

          Цього року Всесвітній день боротьби з туберкульозом відзначається під гаслом «It’sTime!». Дійсно прийшов час закрити численні «білі плями», що існують в науці про туберкульоз. Зробити це можна лише завдяки науковим дослідженням, важливість яких все більше і більше зауважує світова спільнота, зокрема, у рамках стратегії ВООЗ «Покласти край туберкульозу». Кафедра фтизіатрії та пульмонології НМУ імені О.О.Богомольця працює одразу за декількома напрямами, які в світовому масштабі очікують свого вирішення:

1. У складі міжнародної дослідницької груписпільно з дослідниками з університетів Брауна і Бостонського університету (США) науковці кафедри за грантом Центру дослідження СНІДу Бостон-Провіденс (ProvidenceBostonCenterfor AIDS Research, CFAR) проводять дослідження однієї з найбільш складних проблем контролю за туберкульозом в Україні – вчасної діагностики туберкульозу у дітей. Математичне моделювання свідчить про те, що значний тягар туберкульозу і подвійної інфекції ТБ/ВІЛ в Україні спричинює набагато більшу захворюваність і смертність дітей, ніж офіційно реєструється. Невиявлені вчасно випадки туберкульозу і ВІЛ-інфекції, прогресуючи, призводять до трагічних наслідків. Діагностика туберкульозу у дітей є набагато складнішою ніж у дорослих, потребує тривалого спостереження груп ризику і впровадження сучасних підходів доказової медицини. На жаль, на тлі значного прогресу в діагностиці туберкульозу у дорослих, педіатричний напрям галузі потребує серйозного реформування. Тому метою цього дослідження є впровадження ефективної системи діагностики туберкульозу у дітей, заснованої на застосуванні доступних у теперішній час спеціальних методів. Зараз триває ретроспективне дослідження шляхів виявлення туберкульозу у дітей, на черзі – проспективне дослідження, впродовж якого передбачене також дослідження генетичних детермінант сприйнятливості до туберкульозу, а також попереднє визначення шляхів удосконалення методів діагностики.
2. Молекулярно-епідеміологічне дослідження шляхів поширення туберкульозу включає відстеження генотипів штамів збуднику туберкульозу, які циркулюють у Київській області. Численні спостереження в багатьох країнах світу свідчать про те, що дослідження індивідуальних генних послідовностей циркулюючих штамів (молекулярна дактилоскопія) є найбільш надійним методом ідентифікації індивідуальних властивостей збудника туберкульозу і простеження його циркуляції. Це дасть змогу простежити шляхи поширення захворювання в регіоні і шляхи передачі інфекції, та, в подальшому, відкривати і знешкоджувати джерела інфекції. Крім того, на вибірковій сукупності випадків туберкульозу в Київській області будуть встановлені найбільш імовірні типи медикаментозної чутливості мікобактерій. Впровадження результатів молекулярно-біологічних методів у широку клінічну практику повинно призвести до покращення діагностики хіміорезистентності, дозволить простежити шляхи передачі захворювання, зіставити ймовірність внутрішньолікарняної трансмісії хіміорезистентного туберкульозу із розповсюдженням захворювання, чутливого до антибактеріальних препаратів.
3. Ще одна проблема, над вирішенням якої працюють науковці кафедри – це удосконалення діагностики позалегеневого туберкульозу. Коли туберкульоз локалізується не в легенях, набагато важче отримати підтвердження етіології захворювання і взагалі поставити правильний діагноз. Тому постійно йде пошук нових чутливих і специфічних додаткових методів діагностики туберкульозу. Дослідження активності аденозіндезамінази (АДА) є майже єдиними біохімічним методом, діагностична цінність якого наразі доведена за даними порівняного аналізу чутливості і специфічності. На нашій кафедрі досліджуються можливості використання цього методу при діагностики найбільш тяжких форм позалегеневого туберкульозу – туберкульозного плевриту, перитоніту, менінгоенцефаліту.

***

Час бути чесними

Так, дійсно прийшов час. Час бути чесними і усвідомити, за яким часом ми живемо, і це не каламбур. Спробуємо скористатися нагодою Дня Боротьби з туберкульозом, коли весь світ пригадує про туберкульоз, щоб переглянути, що ми можемо і чого не можемо у тисячорічній битві з хворобою, та відповісти хоча б собі на запитання, чи відрізняються наші знання і дії стосовно туберкульозу від світових, або чи однакові наші годинники?

Туберкульоз – хвороба дійсно унікальна. Про цю унікальність можна говорити довго, але довгі розмови зараз точно не на часі. Зазначимо лише одну рису унікальності – жодна хвороба не викликала так багато гучних і порожніх слів. Натомість рух щодо зупинення туберкульозу, м’яко кажучи, є трохи менш швидким, ніж хотілось би…Кому? Людству, яке з жахом відносилося до «сухот» з часів Гіппократа. ВООЗ, яка вже вдруге (після 60-х років минулого століття, коли поява протитуберкульозних ліків викликала ейфорію) бере курс на викорінення хвороби, проголосивши у 2015 році стратегію «Покласти край туберкульозу». Українцям.

Загальновідома максима говорить нам, що туберкульоз є виліковним. Проте, хоча і набагато рідше, але люди продовжують помирати: у 2017 році туберкульоз вбив 1,3 млн людей у світі та 3 735  — в Україні. Глобальних причин смерті від туберкульозу дві – запізня діагностика і неефективне лікування.

Діагностика

Світова практика дозволяє виявити туберкульоз і призначити лікування з урахуванням чутливості збудника впродовж робочого дня.

В Україні доступні всі рекомендовані ВООЗ засоби швидкої діагностики туберкульозу і стійкості до препаратів І та ІІ (ну, майже) ряду. Лише апаратів GeneXpert, що одночасно діагностують туберкульоз і мультирезистентність, в країні 103. Чи дійсно діагностується мультирезистентний туберкульоз і туберкульоз з розширеною резистентністю впродовж одного дня? Ні. Чому? Логістика, порядок, звички. Поки (якщо) лікар здогадається направити, поки зберуть мокротиння, проведуть дослідження і видадуть результат….. Збір мокротиння в сімейній амбулаторії і швидке транспортування до лабораторії, де встановлене необхідне обладнання, залишається мрією. Проте реальністю є факт, що майже кожен четвертий хворий в Україні залишається невиявленим, а значить, не починає лікування, наражається на ризик смерті і продовжує поширювати інфекцію.

Лікування

Лікування туберкульозу ніде в світі не є ефективним на 100%: серед усіх хворих на планеті одужують 82% (показник знизився за останні роки), серед хворих на хіміорезистентний туберкульоз – лише 55%. Проте є пріоритети. Пріоритет амбулаторному лікуванню давно зрозумілий лікарям світу. Переважна більшість країн постійно скорочує тривалість перебування хворих в стаціонарі, розглядаючи тривалу госпіталізацію як причину поширення внутрішньо лікарняної інфекції, розвитку хіміорезистентності і загрозу ефективності.

У світі є лише дві країни – Україна і Казахстан, де на 2018 рік середній час перебування хворого на туберкульоз в стаціонарі збільшився. У Казахстані – на 10%, в Україні – на 12%. У середньому в Україні хворий на туберкульоз лежить в стаціонарі 92 дні. Три місяці! Для порівняння: у США тривалість перебування в стаціонарі при туберкульозі набагато більша, ніж при інших хворобах, і становить аж два тижні (!) за умови перебування в одномісній палаті.

Ліки в Україні нібито є, нові препарати стають доступнішими. На 32 492 пацієнтів з туберкульозом — в країні 2 186 фтизіатрів і 13 842 ліжок, тобто одне ліжко на двох пацієнтів і один фтизіатр на 15 пацієнтів. При цьому постійно лунають лементування про знищення галузі: жахіття, у 2017 році скоротили 700 ліжок і двох (!) фтизіатрів. Які результати такої шаленої напруженості роботи? 76% ефективного лікування серед усіх випадків (в Африці  — 80%) і 51% — серед випадків мультирезистентного туберкульозу (в Африці – 61%).

Профілактика

Вакцинація БЦЖ уже понад 50 років вважається головним заходом, що сприяє зниженню ризику захворювання і попередженню тяжких поширених форм туберкульозу у дітей в країнах зі значним тягарем інфекції. В Україні не вакцинована майже кожна п’ята дитина, яка підлягає вакцинації. Чому? Вакцина є. Головна причина – шалена антивакцинальна кампанія, яка за масштабами та дичиною поступається мабуть лише російським ресурсам.

Ірраціональна впевненість адміністраторів закладів охорони здоров’я (насправді це ніяка не впевненість, а просто страх скорочення ліжок, а значить, власних адміністративних посад) у перевагах лікування в стаціонарі транслюється лікарям, медичним сестрам і далі пацієнтам, адже, «хто там вдома буде контролювати». В Україні може і є декілька проти туберкульозних закладів, які відповідають наймінімальнішим вимогам інфекційного контролю. Проте, скільки в країні палат одномісного перебування для пацієнтів з туберкульозом? Рахувати не потрібно, питання риторичне. Спеціалісти можуть запитати себе: а взагалі умови перебування в їхніх закладах відповідають розумінню людської гідності? Такий «власний» інфекційний контроль призвів до катастрофічного поширення хіміорезистентності, що, як відомо, бере початок в стаціонарах. Україна входить до п’ятірки країн світу з найбільшим тягарем мультирезистентного туберкульозу і посідає друге місце за поширеністю найбільш несприятливої його форми – туберкульозу з розширеною стійкістю (див. малюнок).

Є ще один аспект профілактики – діагностика і лікування латентної туберкульозної інфекції, яка насправді є не хворобою, а станом носійства, що лише потенційно може перейти у хворобу. Це майбуть одна з найбільших проблем боротьби з туберкульозом. Наразі в світі немає тесту, якій відрізнив би латентну інфекцію від активного туберкульозу. Ані проба Манту, якій понад 100 років, ані новий тест гальмування вивільнення інтерферону-гама зробити цього не можуть, хоча останній дає нам певну надію у недалекому майбутньому, за умови успішності удосконалення, що триває. Поки залишається компромісний підхід: виявляти і лікувати латентну туберкульозну інфекцію (проводити хіміопрофілактику) в групах ризику після виключення розвитку активного туберкульозу.

Ми живемо в цікавий час, плин якого помітно прискорюється. Це особливо стосується науки про туберкульоз. Те, що не викликало сумнів вчора, нині змінилося на 180º. Єдиний спосіб встигати за часом: реалістично дивитися навколо себе і трохи далі, визнавати вчорашні помилки і навчатися, щоб не повторювати їх завтра.

Марія Долинська, кандидат медичних наук, доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології НМУ імені О.О. Богомольця розмістила ці матеріали також на сайті ГО “Інфекційний контроль в Україні”

 

***