27 ТРАВНЯ ЩОРОКУ ВІДЗНАЧАЄТЬСЯ МІЖНАРОДНИЙ ДЕНЬ РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗУ

Міжнародний День розсіяного склерозу було встановлено Міжнародною федерацією товариств розсіяного склерозу з метою інформування про проблему розсіяного склерозу, а також розширення глобального руху організацій РС, пошуку джерел фінансування цього руху.

Прокоментувати подію і розповісти про небезпечне захворювання ми поросили завідувача кафедри неврології Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, доктора медичних наук, професора

Л.І.Соколову:

«Розсіяний склероз (РС) – хвороба, здавна відома людству. Сьогодні це друга за поширеністю хвороба після черепно-мозкової травми, що уражає центральну нервову систему (ЦНС) у молодих людей.

Історія. Перший випадок РС було описано у 1395 р. До нас дійшла гравюра, на якій зображено молоду дівчину на ім`я Лідвіна (1380-1433) з містечка Шайдаму. Катаючись на ковзанах, дівчина впала, після чого розвинулася хвороба, яка тривала 38 років і була ретельно задокументована. Після її смерті було знайдено ознаки, які відповідають теперішньому діагнозу РС.

Наступне згадування про РС в історії відбулося у 1833 р., коли Август Фредерік д`Есте (1794-1848), онук Британського короля Георга ІІІ і кузен королеви Вікторії, у 1822 р. заслаб на хворобу, симптоми якої прискіпливо описав у своєму щоденнику. Ретроспективно було діагностовано РС.

У ХІХ столітті Роберт Карсвелл (1793-1857) і Жан Крювельє  (1791-1857) описали «дивну» патологію спинного мозку незалежно один від одного. Карсвелл надрукував свої ілюстрації у 1838 р. і, таким чином, вважається першим вченим, який описав РС. Але  Крювельє був першим, хто задокументував історію хвороби пацієнтки з РС. У 1849 р. Фредерік фон Фреріхс вперше надав характеристику клінічним симптомам РС у його роботі «Склероз мозку». Карл фон Рокітанський (1804-1878) дослідив вогнища РС під мікроскопом і визначив «жирні тіла» у 1857 р.

У 1863 р. Едвард Ріндфлейш  зробив значний внесок у патофізіологію РС. Він відкрив, що хронічне запалення є відповідальним за демієлінізацію. Аналіз накопичених на той час даних дав змогу французькому неврологу Жану-Мартіну Шарко досягти нового рівня у клінічному розумінні РС. Він показав кореляції між патологією та симптомами. Незабаром П`єр Марі, студент Ж.-М. Шарко та його наступник у шпиталі Сальпетрієр (Salpêtrièr), припустив, що РС викликає інфекція.

У 1904 р. німецький терапевт Адольф фон Штрюмпель описав такі прояви РС, як насильницький плач та сміх без причини. Отто Марбург , голова Неврологічного інституту Віденського університету, у 1906 р. описав особливу форму РС, яка була названа його ім`ям. Це найбільш агресивний варіант перебігу хвороби, в осн  ові якого, на думку автора, дія отрути, яка руйнує мієлін.

У 1913 р. діагностика і диференційна діагностика РС стали більш надійними завдяки проведенню спинномозкової пункції та дослідженню ліквору. Було визначено, що більш ніж у 95 % пацієнтів з РС інтратекальний синтез антитіл може бути виявлений шляхом дослідження олігоклональних груп.

У 1933 р. Томас Рівер, невролог Інституту Рокфеллера у Нью-Йорку, розробив модель РС на тваринах, досліджуючи вакцини. Шляхом ін`єкції вільних від вірусів клітин, сенситизованих до власного мієліну, у мишей розвивалася хвороба, схожа на РС – експериментальний аутоімунний енцефаломієліт.

У 1947 р. Ельвін А. Кабат з відділення неврології Колумбійського університету підтвердив імунологічний компонент у патогенезі РС, досліджуючи ліквор методом електрофорезу.

У 1950 р. перший пацієнт був ефективно пролікований адренокортикотропним гормоном, а у 1972 р. – був впроваджений новий метод діагностики – зорові викликані потенціали, які дозволили виявляти аномалії проведення імпульсів зоровим нервом і зоровими шляхами. У 1978 р. комп’ютерна томографія дала змогу прижиттєво виявляти вогнища демієлінізації, а у 1980-х вона була замінена на магнітно-резонансну томографію – більш точний та інформативний метод нейровізуалізації.

Епідеміологія. У світі сьогодні нараховують близько 3 млн. таких хворих, в Україні їх понад 20 тис. За останні десятиліття кількість хворих зростала швидше, ніж у попередні роки. Це пояснюють кількома причинами. З одного боку, погіршуються екологічні умови в певних регіонах, з іншого – покращується рання діагностика захворювання і виявлення таких хворих вже за першими його ознаками. Прогрес фармацевтичної промисловості і винайдення ліків, що модулюють перебіг ремітуючого варіанта хвороби, покращення реабілітації і соціальної допомоги дали змогу збільшити в кінцевому результаті тривалість життя хворих на РС.

Поширення РС неоднакове в різних регіонах. Рідко ця хвороба зустрічається у країнах, розташованих близько до екватору, але з віддаленням від нього на північ та на південь кількість таких хворих зростає. У Північній Європі, Сполучених Штатах Америки, Австралії поширеність перевищує 50 на 100 тис. населення; у Південній Європі, і Північній Африці – від 10 до 50 осіб на 100 тис. Майже не хворіють на РС у тропічних країнах — екваторіальній Африці, Китаї, Японії, Індії (менше 10 на 100 тис.), особливо рідко хвороба стрічається у чорношкірих африканців. В різних регіонах України вона коливається від 10 до 70 на 100 тис. населення, з переважанням поширеності у західних і північних регіонах.

Вже у середині 20-го століття стало відомо, що географічний чинник має чимале значення для розвитку хвороби. Зміна людиною місця проживання до 15 років свого життя на зону з меншим ризиком захворювання зменшувала ступінь ризику захворіти цією хворобою. Переїзд після цього віку вже не впливав на ризик виникнення хвороби.

Хворіють переважно люди віком від 15 до 40 років. У більшості хворих захворювання починається до 30 років. В 1,5–2 рази частіше за чоловіків хворіють жінки. Це захворювання не належить до спадкових, але частота РС в сім’ях серед родичів в 15–25 разів перевищує загальну частоту в популяції. Частіше воно спостерігається в багатодітних сім’ях. Є докази генетичного ризику (λs=~40): якщо ризик РС у популяції становить 0,1%, у кровних родичів – 2-4 %, у двояйцевих близнюків – 5 %, а у однояйцевих – дорівнює вже 30 %.

Етіологія. Сьогодні не можна сказати, що повністю відома етіологія РС, хоча за останні роки наука значно наблизилась до розкриття цього питання. Найбільш доведеною є мультифакторна теорія розвитку РС, за якою збіг кількох чинників – ендогенних і екзогенних – обумовлює початок і подальший перебіг хвороби.

До ендогенних відносять генетичні чинники, точніше, йдеться про полігенну обумовленість хвороби. Саме генетичні чинники визначають низький поріг активності різних типів клітин набутого і вродженого імунітету, у тому числі Тh17, В-клітин і макрофагів. Але головними серед них є гени головного комплексу гістосумісності (Human Leukocyte Antigen – HLA), які розташовані на 6 хромосомі і відповідають за імунну реакцію організму на будь-які антигени. З найбільшим ризиком розвитку РС асоційовані певні поліморфізми, зокрема HLA-DRB1 * 15: 01 (коефіцієнт вірогідності становить 3,0).

Серед екзогенних чинників активну увагу приділяють вірусам, тригерна роль яких припускається під час активації імунопатологічного процесу. Сьогодні наукові дослідження сконцентрувалися навколо вірусів герпес-групи, які схильні до тривалої персистенції в організмі людини і можуть бути одним з антигенів під час утворення тримолекулярного комплексу і активації імунокомпетентних клітин. Так, чимала увага приділяється вірусу Епштейна-Барр (EBV), який має близький до основного білка мієліну (ОБМ) епітоп: EBV-пептид – HLA DR2a, ОБМ-пептид – HLA DR2b. Це може бути підґрунтям для перехресної імунної реакції за механізмом молекулярної мімікрії, результатом якої стає руйнування мієлінової оболонки. Крім того, визначено, що люди, які хворіли інфекційним мононуклеозом, що викликається EBV вірусом, мають у п`ять разів вищий ризик захворіти на РС.

Ще один вірус, який претендує на роль тригера, вірус герпесу 6-типу (HHV6). Вірус високотропний до клітин як нервової, так й імунної систем. Віруси HHV6а і HHV6b зустрічаються повсюдно серед дорослого населення і зараз асоціюються з РС. Вони знаходяться у латентному стані в клітинах периферичної крові, слинних залоз і можуть інтегруватися у теломери хромосом. У пацієнтів з РС визначається підвищений рівень вірусної ДНК з коінфекцією HHV-6a/6b.

Сьогодні показана роль й інших факторів зовнішнього оточення для розвитку і перебігу РС. Останнім часом велика увага приділяється вітаміну D, особливостям харчування і образу життя.

Патогенез РС досить складний і багатогранний. Це хронічне запальне й аутоімунне захворювання ЦНС, головною рисою патогенезу якого є демієлінізація. Вогнища демієлінізації або склеротичні бляшки локалізуються у ділянках перивентрикулярного простору, зорових нервів, стовбуру головного мозку, мозочку, у бічних та задніх канатиках спинного мозку. Саме локалізація вогнищ обумовлює клінічні симптоми хвороби. Множинна демієлінізація призводить до вторинної аксональної дегенерації з атрофією головного і спинного мозку, що найбільш виражено під час прогредієнтного перебігу РС. Таким чином, РС є не лише запальним та демієлінизуючим захворюванням, але й дегенеративним. Дефектні ділянки заміщуються астроцитарним пулом клітин з утворенням склеротичних бляшок. Крім того, є значні втрати нейронів: за даними МРТ, зменшується об’єм хвостатого ядра, відбувається вогнищеве потоншання церебральної кори.

Клінічна картина. Виділяють кілька варіантів перебігу РС: ремітуючий (РРС), вторинно-прогресуючий (ВПРС) і первинно-прогресуючий (ППРС). РРС характеризується чергуванням загострень і ремісій. Під час загострення у пацієнта виникають нові симптоми або посилюються існуючі, і ці симптоми утримуються більш ніж 24 год. за відсутності інфекції або будь-якої іншої причини. Саме загострення пов`язані з утворенням активних вогнищ запалення в речовині мозку. Під час ремісій патологічні процеси в організмі хворого не припиняються, незважаючи на відсутність клінічної активності захворювання.

Через кілька років РРС трансформується у ВПРС. Поступово загострення припиняються, а хвороба починає прогресувати і в мозку домінують дегенеративні процеси. У середньому половина пацієнтів переходить у ВПРС через 10 років хвороби.

Невеликий відсоток пацієнтів має з самого початку прогресуючий варіант перебігу хвороби – ППРС (10-15 %). Неврологічна симптоматика поступово зростає, інколи з періодами стабілізації. За такого варіанту перебігу у мозку також переважають дегенеративні процеси, які погано піддаються лікуванню. ППРС зазвичай починається у відносно старшому віці, після 40 років, розподіл чоловіків і жінок майже рівний, в неврологічному статусі домінує нижній спастичний парапарез.

Порушення провідності імпульсів по демієлінізованих шляхах ЦНС обумовлює розвиток неврологічної симптоматики, яка буває надзвичайно різноманітною. Центральні парези та паралічі, порушення зорової функції, координації рухів, глибокої чутливості – найчастіші прояви захворювання.

Діагностика. Сьогодні діагноз РС базується на критеріях, розроблених W.I.McDonald та співавторами (2010 р.). Вони беруть до уваги  об’єктивне підтвердження дисемінації вогнищ як у часі, так і в просторі, об’єднують МРТ-зміни з клінічними та іншими параклінічними даними (викликані потенціали, показники ліквору), полегшують постановку діагнозу при різних типах РС, включаючи моносимптомний, типовий ремітуючий та постійно прогресуючий, без явних атак і ремісій.

Саме ці критерії дають змогу значно прискорити діагностику РС на ранніх етапах захворювання. Сьогодні очевидна безперечна необхідність швидкої та ранньої діагностики РС завдяки відомим можливостям превентивної імуномодулюючої терапії, початок якої на стадіях мінімального неврологічного дефіциту дає змогу сповільнити інвалідизацію і покращити якість життя хворих на РС.

Сучасні принципи терапії розсіяного склерозу можна об`єднати у два положення. По-перше, рекомендується ранній початок лікування за умови мінімальної інвалідизації пацієнта, по-друге, лікування призначається відповідно до перебігу і стадії РС.

Терапія РС включає симптоматичне лікування, лікування гострих рецидивів та прийом лікарських засобів, які модифікують перебіг захворювання. Симптоматичне лікування застосовується для зменшення виразності симптомів та ускладнень, обумовлених захворюванням, таких як підвищена втомлюваність, спастичність, атаксія, порушення ходи, слабкість, розлади фізіологічних відправлень тощо. Згідно з сучасними міжнародними протоколами лікування загострень проводиться високими дозами кортикостероїдних препаратів. Лікування, спрямоване на зміну перебігу захворювання, включає імуномодулятори (бета-інтерферони, глатирамеру ацетат), моноклональні антитіла, аналоги сфінгозину та цитостатичні препарати. Ціла низка таких препаратів закуповується в нашій країні за бюджетною програмою і розподіляється між всіма регіонами України відповідно до поданих заявок.

Медична допомога пацієнтам з РС має надаватися з використанням скоординованого мультидисциплінарного підходу. До ведення пацієнта мають залучатися спеціалісти, які найкраще задовольняють потреби людей з РС та які мають досвід лікування РС: неврологи, фізіотерапевти та трудотерапевти, логопеди, психологи, дієтологи, працівники соціальних служб, лікарі загальної практики.

Виконання діагностично-лікувальних алгоритмів на всіх етапах надання медичної допомоги хворим на РС дає змогу забезпечити своєчасну діагностику і проведення необхідного лікування, а також зменшити інвалідизацію і покращити якість життя таких пацієнтів».

 

                         Прес-центр за матеріалами кафедри неврології