Кафедрa дерматології та венерології з курсом косметології

Виховна робота

Етика та обов’язок лікаря,
лікарська деонтологія

…лікар-філософ рівний богу. Та й небагато
насправді є відмінностей між мудрістю
та медициною, й усе, що шукається для мудрості,
все це є й у медицині, а саме: нехтування грошима,
сумлінність, скромність, простота в одязі,
повага, розсудливість, рішучість, охайність,
буяння мислі, знання всього того, що потрібно
для життя. Отже, коли все це є, лікареві слід
мати своїм супутником певну чемність.

Гіппократ

Поняття лікарської етики

Слід сказати, що такі поняття, як «етика» й «естетика», погано надаються до визначення. Вони охоплюють неозорний обсяг явищ як у статичному, так і в історичному (еволюційному) плані. У сучасних тлумачних словниках поняттю «етика» (лат. hqiko – натура, звичка) дають такі визначення:

• вчення про мораль, про моральність як одну з форм суспільної свідомост і, про її сутність, класовий зміст, про закони її історичного розвитку та роль у суспільному житті;
• система норм моральної поведінки людей, їхній громадський обов’язок, зобов’язання щодо свого народу, класу, сім’ї та одне щодо одного.

Лікарська етика інтегрально входить до медичної деонтології. Медична етика, на думку Г.І. Царегородцева, як один із різновидів професійної етики є сукупністю принципів регулювання та норм поведінки медиків, зумовлених специфікою їхньої діяльності, а також їхнім значенням і становищем, яке вони мають у суспільстві.

Лікування має повністю реалізувати загальнолюдські принципи справжнього гуманізму – любов до хворого, виконання до кінця свого лікарського обов’язку біля ліжка хворого, турботу про нього, чуйність, принципи, не затьмарені корисливістю.

Тільки справжнє лікарювання забезпечує єдність переконань і дій, тобто застосування на трактиці загальнолюдських принципів гуманізму.

Лікарська мораль – це історично сформовані моральні приписи, норми, заповіді, кодекси, принципи та правила, які регулюють стосунки лікаря й пацієнта, а також лікарів між собою. Лікарська мораль є частиною та конкретним проявом моралі суспільства, адаптованої до своєрідності, особливостей, значення й умов практичної діяльності лікаря.

Лікарські моральні правила та норми потребують від лікаря поведінки, спрямованої на збереження здоров’я й життя пацієнта. Тут починається оцінка діяльності лікаря як моральної чи аморальної з позиції відповідності його дій правилам та нормам, узагальнення їх в особливій лікарській етичній системі понять.

Паралельно із взаємозалежністю трудової діяльності, моралі та етики треба враховувати й певну самостійність лікарської моралі відповідно до характеру діяльності в безпосередньо відчутній формі та в поняттях, які відображають моральні почуття. Лікарська етика розглядає не індивідуальні вчинки лікаря, а загальні риси, закономірності поведінки, властиві всім представникам цієї професії.

Лікарська етика – це вчення про громадські обов’язки лікаря у зв’язку з закономірностями розвитку та формування лікарської моралі, про роль і місце її серед інших суспільних явищ, а також про відношення її до загальних норм та принципів моралі суспільства.

Лікарська етика вивчає особливості розвитку й залежності лікарської моралі від умов практичної діяльності лікаря та специфіку проявів загальних вимог моралі у лікарській діяльності.

Професійна мораль являє собою єдність особистих, професійних і громадянських засад, пов’язаних між собою. Люди високого професійного обов’язку здебільшого мають кращі особисті та людські риси, зокрема такі, як моральна чистота, безмежна відданість справі. Це виразно проявляється в лікарській моралі, яка полягає в тому, що професія лікаря потребує певної відмови від своїх особистих інтересів та самовідданості.

Виховання в особистості професійної моралі дає змогу сформувати в неї здатність до тривалого й найтяжчого героїзму – повсякденної та буденної роботи.

Лікарський обов’язок

Життя лікаря – це подвиг, який потребує самопожертви, чистоти душі й помислів.

Лікарський обов язок, співчуття хворій людині та увага до неї, безкорислива допомога їй – ці найважливіші принципи лікарської етики може бути повністю здійснено в нашому суспільстві.

Відчуття лікарського обов язку невід ємна частина морального обличчя лікаря. Можна впевнено стверджувати, що, власне, поняття лікарського обов’язку включає всі основні елементи лікарської етики, тобто все, що стосується виконання лікарем його лікарського обов язку, буде на користь суспільству, а тому є етичним.

Поняття лікарського обов’язку дуже широке від чесного й сумлінного виконання щоденної лікарської роботи до прояву високої мужності в надзвичайних обставинах, а також до готовності принести себе в жертву для порятунку людей або задля здійснення наукового експерименту, який дасть змогу запобігти епідемії небезпечного інфекційного захворювання. Історії відомі яскраві приклади такого подвигу лікарів, в тому числі вітчизняних, які кидалися у вогнище легеневої чуми або іншої страшної хвороби, нерідко жертвуючи собою.

Людському життю протистоять хвороби й смерть, а лікарі мають боротися з ними. У лікаря не повинно бути обмеження службового часу. У своїй практичній та науковій діяльності лікар не повинен працювати за принципом «від і до». Обставини іноді потребують відходу від вузьких нормативів, лікарський обов’язок думати про хворого й після закінчення робочого дня. Лікар усе життя зобов’язаний учитися, у протилежному разі він не зможе успішно працювати, відставатиме від життя.

Лікарська деонтологія

Термін «деонтологія» (від грецьких слів належне та учення) було запроваджено на початку ХХ ст. англійським філософом Бентамом як назву науки про професійну поведінку людини. Частиною загальної деонтології є медична деонтологія, що вивчає принципи поведінки медичного персоналу, які мають забезпечити максимальне підвищення корисності лікування й уникнення помилок у лікарській діяльності. До медичної деонтології входить також система взаємин, які встановлюються у процесі лікування між лікарем і хворим.

У межах кожної лікарської спеціальності зміст деонтології має свої особливості.

Професія лікаря пред являє до фахівця своєрідні етичні вимоги, дуже складні та сповнені психологічних нюансів щодо стосунків лікаря й пацієнта.

Постійна відповідальність перед хворим та його родичами, розуміння того, що від досвіду й навичок медика залежить життя людини, потреба враховувати особливості пацієнта, бути стриманим та бездоганно володіти собою в драматичних ситуаціях усе це характеризує щоденну роботу лікаря.

Лікареві доводиться також бути свідком тяжких страждань хворого й не мати при цьому жодної змоги припинити їх; знати про невідворотну смерть пацієнта та знаходити в собі вселяти в нього впевненість у швидкому одужанні. Дивовижну владу має також слово лікаря. З одного боку, чимало ятрогенних захворювань спричинено необережно кинутим словом; з іншого психотерапія в ряді випадків може бути важливим і дієвим патогенетично об рунтованим методом лікування. Зі словом пов язані також складні аспекти проблеми дотримання лікарської таємниці та прояви цілковитої відвертості й довіри пацієнта в інтимних питаннях.

Московський лікар Ф.П. Гааз понад сто років тому виголосив, що медицина цариця наук, бо здоров’я є необхідною умовою для всього великого та прекрасного на світі. Цей «святий лікар», як називали його хворі, яскраво передав велич своєї професії: «Найбільш несхибний шлях до щасті не в бажанні бути щасливим, а в тому, щоб зробити щасливими інших. Для цього треба дослухатися до потреб людей, турбуватися про них, не боячись труду, допомагаючи їм порадою та ділом, одне слово, любити їх, при цьому чим частіше виявляти таку любов, тим сильнішою вона ставатиме». Недаремно на могилі Ф.П. Гааза вирізьблено напис «Спішіть робити добро».

Відомий голландський лікар ХVІІ ст. Ніколас ван Тульп запропоновував зробити гербом і символом лікаря свічку, що горить: «Aliis inserviendo ipse consumor» («Світячи іншим, сам згораю»).

Видатний учений і лікар середньовіччя Абу Алі ібн Сіна, більш відомий як Авіценна (980 1037 рр.), дав поетичну характеристику особистості лікаря:«Він повинен мати очі сокола, руки дівчини, мудрість змії та серце лева».

Протягом багатьох століть змінювалися й удосконалювалися розуміння захворювань, лікувальна тактика й методи лікування. Сучасний лікар, для того щоб по-справжньому служити людям, має бути ерудованим у різних питаннях медичної науки та ряду суміжних дисциплін психології, педагог іки, соціології та ін. Проте найважливішою з-поміж них є наука, яка не має меж і є вічно новою та багатогранною, людинознавство.

Сучасна медицина потребує того, щоб лікар був усебічно освіченим професіоналом, мав високий культурний рівень і широкий діапазон знань, що виходять за межі його фаху. Давні китайські мудреці казали, що знання, які не вдосконалюються та не використовуються, меншають із кожним днем. Польський учений і лікар Т. Келановський писав, що лікаря, який не зазирає в книжку, слід остерігатися більше, аніж хвороби.

Одним із найважливіших завдань у підготовці та вдосконаленні лікарів різного профілю, крім набуття й накопичення досвіду та знань зі свого фаху, є формування клінічного мислення.

Лікар повинен усе життя збагачуватися новою інформацією, новими знанями щодо мистецтва лікування. Борючись зі смертю та хворобами, він утверджує силу, непереможність та вічну радість життя. Лікар зобов’язаний пам’ятати про це й у найтяжкі для хворого хвилини та допомагати йому здолати страх і відчуття безвихідності.

Професія лікаря існуватиме, поки існує людство. Соціальна значущість праці лікаря величезна, бо вона полягає в самовідданій боротьбі за здоров’я людини, яку він веде за допомогою всього того, що було накопичено теор ією та практикою медичної науки й набуто завдяки особистому досвіду. Це потребує постійної наполегливої роботи лікаря над собою в ім’я кращого сьогодення та майбутнього людини.

Образ мудрого лікаря описав французький письменник Антуан де Сент-Екзюпері: «Я вірю, настане день, коли невідомо чим хвора людина віддасться в руки фізиків… Не питаючи її ні про що, ці фізики візьмуть у неї кров, виведуть якісь константи, перемножать їх одну на одну. Потім, звірившись із таблицею логарифмів, вони вилікують однією-єдиною пігулкою.

І все ж таки, якщо я захворію, то звернуся до якогось старенького сільського лікаря. Він погляне на мене кутиком ока, помацає пульс і живіт, послухає. Потім кашляне, розкурить люльку, потре підборіддя й усміхнеться мені, щоб краще втамувати біль. Звісно, я захоплююся наукою, але я захоплююся й мудрістю».

Такі та інші позитивні риси повинен, на погляд більшості хворих, мати лікар, якому людина довіряє найцінніше з усього того, що в неї є, своє здоров’я.

Запровадження досягнень сучасної науки й техніки у клінічні дослідження та лікування хворих (що, безумовно, є дуже важливо), має й зворотний бік. Він полягає у фетишизації технічних засобів і приховує загрозу дегуманізації медичної науки. Лікаря нерідко пов язують із хворим тільки складні технічні та лабораторні дослідження він думає не про пацієнта та його хворобу, а про результати аналізів на наявність мікробів, антитіл тощо.

Відчудження у стосунках між лікарем і хворим заходить у суперечність із самою природою лікування. Люди почали високо цінувати тих лікарів, які вважають своїм «символом віри» гасло, яке ще на початку минулого століття виголосив знаменитий київський клініцист, професор Феофіл Гаврилович Яновський: «Ближче до хворої людини». Ці лікарі приділяють кожному хворому кілька годин, близько спілкуються з ним, ретельно вивчають його анамнез та результати клініко-лабораторних досліджень, зіставляючи їх для встановлення правильного діагнозу.

Один з основоположників російської клінічної медицини, М.Я. Мудров писав, що є й «душевні ліки, які лікують тіло». Кожен лікар незалежно від його спеціальності має вивчати особливості життєвої ситуації пацієнта, характер його скарг і реакцій на них. На сучасному етапі психотерапевтичні методи глибоко ввійшли в практику різних галузей медицини. Окрім психоневрології, їх застосовують у клініках соматичного профілю при захворюваннях вісцеральних органів, в ендокринології, в акушерсько-гінеколог ічній практиці, у стоматології, дерматовенерології та ін. Психотерапію застосовують, на тлі медикаментозного лікування, застосування методів фізіотерапії та інших маніпуляцій; випадках вона посідає важливе місце.

У клінічній картині різних захворювань можуть формуватися вторинні невротичні розлади або неврозоподібна симптоматика. Прояви тривожно-депресивної, депресивно-фобічної симптоматики з різними страхами, тривогою, станом неспокою та розгубленості досить часто зустрічаються при багатьох захворюваннях шкіри, особливо у хворих на псоріаз, екзему, вугрову хворобу, розацеа, червоний вовчак, сикоз тощо. Застосування при таких станах різних прийомів індивідуальної та групової психотерапії, суггестивного аутогенного тренування дає змогу досягнути позитивного ефекту.

Ятрогенні захворювання

Проблема ятрогенних захворювань привертає останнім часом дедалі більшу увагу. Ятрогенні захворювання це функціональні та органічні хвороби, причиною яких є дії лікаря (грецьк. лікар), або вплив медичної літератури, або риси особистості лікаря.

Основні причини розвитку ятрогенних захворювань:

• пряме травмування лікарем або медичним персоналом хворого через невмілий підхід;
• непряме травмування, пов язане з особистими рисами пацієнта, схильного до псохопатичних, психоастенічних і нав язливих реакцій;
• неправильне проведення інструментального дослідження, помилкове введення ліків та ін.;
• форма ятрогенії, коли навіть успішне лікування якогось захворювання спеціалістом того чи іншого профілю тягне за собою виникнення іншого захворювання, що потребує компетенції лікаря іншої спеціальності.

Досвід говорить, що кількість ятрогенних захворювань є досить великою, й тому вони, безперечно, мають практичне значення.

Для розуміння вісцерального маскування психоневрозів та ятрогенних психоневрозів слід вирізняти дві групи захворювань:

• психопатії;
• захворювання, пов язані із психопатизацією.

До першої групи належать хворі певного психопатичного складу. Психопатії характеризуються значним поліморфізмом, при цьому спостерігаються «обростання» ядра особистості різними факультативними рисами, які є складовими синдрому психастенії (астенічні реакції з нав язливим станом, боязливість, «розумова жуйка»), а також істерії та неврози нав’язливих станів. Додаткова роль середовища в посиленні й поліморфізації психопатій не викликає сумніву.

До другої групи належать хворі у преморбідному періоді, яких можна розглядати як практично здорових, але поступово вони зазнають психопатизац ії (зміни особистості) під впливом екзогенних та ендогенних (соматичних) факторів. Ця група доволі численна; до неї належать насамперед хворі із психогенними неврозами, зокрема такими, як:

• неврастенія;
• істеричні реакції та неврозоподібні стани, в першу чергу так звані вегетоневрози, посттравматичні неврози.

У формуванні й поглибленні психоневрозів велику роль відіграють ситуаційні чинники, а також сила психотравмувального впливу на хворого.

Безперечно, й при розвиткові ятрогенного психоневрозу, пов’язаного з негативним впливом слова лікаря та його поведінки, завжди треба враховувати та досліджувати як преморбідну особистість хворого, так і роль реакції особистості на захворювання з огляду на обставини, що склалися.

Виділяють також невроз нав язливих станів, для якого обов’язковим є наявність «сторонніх» (причіпливих) думок та почуттів, а також дій, до яких хворі можуть ставитися критично, розуміючи невідповідність їх дійсності, але не можуть їх позбутися.

Лікарі при спілкуванні з пацієнтами не повинні допускати виникнення ятрогенної травми. Слово лікаря має дуже велике значення, недаремно в давнину вважали: якщо ти двічі подумаєш перед тим, як один раз скажеш, ти скажеш удвічі краще.

Можна навести велику кількість прикладів, коли необережне й необмірковане слово лікаря-дерматовенеролога спричиняє тяжкі форми фобій.

Нерідко пацієнти буквально атакують лікарів із сифілітичною або гонорейною фобією. Діагностування в пацієнтів грибків роду Candida досить часто призводить до розвитку кандидофобії. У дерматовенерології існує навіть таке захворювання, яке має назву «патомімія», коли «хворий» вважає, що у шкірі завелися паразити кліщі або інша інфекція, й постійно дряпає нігтями ділянки шкіри, які, на його думку, уражено паразитами.

У зв’язку з цим студенти-медики та лікарі різних спеціальностей мають усвідомлювати потребу великої обережності стосовно впливу на психіку хворого.

Деонтологія в дерматовенерологічній клініці Змінюються епохи та покоління людей, але залишаються недуги, а отже й лікарі, покликані полегшувати страждання пацієнтів. Успіх здійснення медичними працівниками цієї гуманної місії залежить не тільки від своєчасної діагностики й лікування, але й від характеру стосунків лікаря та пацієнта, колег-медиків, персоналу медичних установ, від дотримання принципів медичної деонтології в усіх галузях, у тому числі в дерматології та венерології. Найважливішою передумовою цього є вивчення й розуміння медико-біологічних та соціальних сторін особистості хворого, а також його внутрішнього світу й ставлення до своєї недуги.

Такий цілісний підхід до пацієнта з його неповторною особистісною індивідуальністю особливо потрібен на сучасному етапі, коли посилюється процес дедалі вужчої спеціалізації, диференціації й технізації медицини, що реально загрожує їй «дегуманізацією».

У нинішній час утворилася певна диспропорція між високим рівнем соматичного обстеження дерматологічного хворого й повнотою вивчення його особистості та духовного світу, відбувся розрив між лікувальним впливом на соматику й психіку. Подібна ситуація погіршує прогноз багатьох дерматозів, особливо тих, при яких морфологічні елементи прояву хвороби незначні або зовсім відсутні, а суб’єктивні відчуття спричиняють тривалі та болісні страждання (наприклад шкірний свербіж неврогенного характеру тощо). Будь-який хронічний дерматоз може бути чинником, що змінює особистість хворої людини. Створюється зовсім своєрідний «світ хвороби», який забезпечує певну адаптацію хворого до умов навколишнього середовища.

Тому зрозумілою є потреба зміцнення ланки «пацієнт лікар» шляхом реалізації принципів деонтології. Вони мають ґрунтуватися на глибокому розумінні внутрішнього світу стражденної людини, переживань, зумовлених утратою чи обмеженням працездатності, частковим відривом від суспільства, косметичними дефектами. У результаті порушується психоемоційний стан, виникають тривога, страх, поганий настрій, дратівливість, утворюються нові психологічні механізми (відхід у хворобу), нові еталони поведінки та системи оцінок (наприклад суб’єктивна реакція на виникнення дерматозу й негативна установка стосовно проведеного лікування).

Розуміння внутрішнього світу хворої людини, дотримання принципів деонтології особливо потрібні при визначенні лікарем тактики його поведінки у спілкуванні з пацієнтами, що потерпають через венеричні хвороби.

Це природно, тому що захворювання, які передаються статевим шляхом, особливо сифіліс, не тільки завдають значної шкоди здоров’ю пацієнта й пригнічують його морально, але й спричиняють тяжкі страждання сім’ї та родичів.

Своєрідність шкірних і венеричних захворювань зумовлює важливість розроблення деонтологічних принципів, якими мають керуватися фахівці у своїй практичній діяльності. Фізичні й моральні страждання, яких завдають хворим хронічні дерматози, створюють патологічний рунт для виникнення невротичних станів. Цим пояснюється те, що в значної частини пацієнтів виникає гіпостенічна форма неврастенії, яка проявляється різким зниженням працездатності, активної та пасивної уваги, сексуальної потенц ії, вповільненням розумових процесів, головним болем, пригніченістю, ослабленням інтересів, спонукань, бажань, переважно пасивно-оборонним типом реакцій та ін.

Слід окремо зупинитися на психоемоційному стані людей похилого віку, а також дітей і підлітків, які потерпають через хронічні дерматози, тому що врахування вікових особливостей має важливе практичне значення при виборі найефективніших методів психотерапії. Виникнення невротичних станів в осіб похилого віку може бути зумовлено дією менш виражених і менш актуальних для особистості хворого психогенних факторів, аніж в осіб молодого віку. Астенічний та астено-іпохондричний синдроми, що розвиваються під впливом вікових соматичних чинників і патологічного процесу, проявляються психоемоційною лабільністю, сльозливістю зі схильністю до інертності емоційних реакцій.

Уся обстановка у спеціалізованій дерматовенерологічній установі має викликати в пацієнтів довіру та повагу до медичних працівників, усувати відчуття страху. Тут важливі й привітність персоналу, й раціональне облаштування інтер’єрів, і продумана система наочних санітарно-просвітніх матеріалів (плакатів, санбюлетенів).

«Обличчям» дерматовенерологічної клініки є реєстратура. Співробітники реєстратури повинні розуміти специфіку спілкування з людьми, які звертаються із проявами венеричних захворювань або підозрою щодо них, потребу конфіденційності розмови та збереження таємниці. Само собою зрозуміло, що такі працівники мають бути чуйними та терплячими. Однак цього недостатньо: потрібна певна компетентність у питаннях дерматології й венерології. Знання основних симптомів хвороб, які може повідомити хворий, дає змогу реєстраторові правильно вирішити питання про його направлення до того або іншого фахівця.

У кабінеті пацієнт повинен переконатися в тому, що всю увагу лікаря й медичної сестри звернено на нього, вони привітні, уважні, не ведуть сторонніх розмов, які викликають у пацієнта відчуття недовіри. Призначаючи той чи інший лікарський препарат (особливо новий або імпортний), лікар має знати, чи є він в аптеці й чи може хворий його одержати. Це проста істина, нерозуміння якої може стати причиною марного пошуку ліків в аптеках і в результаті невдоволення пацієнта та навіть погіршення стану його здоров’я.

Дерматолог повинен бути добре інформований не тільки про наявності такого лікарського засобу, але й щодо препаратів з однаковим механізмом дії, що випускають у нас або за кордоном під різними назвами. Досить обережно варто ставитися до «модних» розрекламованих ліків. Дехто із хворих доскіпливо з’ясовує, які препарати є дорогими чи дефіцитними, й не шкодує часу та сил, щоб їх одержати.

Якщо хворий прагне продемонструвати перед лікарем свою «компетентність та ерудованість» у питаннях медицини, намагається нав’язати власний план лікування, наполягає на призначенні тих чи інших модних лікарських засобів, слід виявити стриманість і логічність мислення. Варто, наприклад, нагадати пацієнтові про його професію та сказати про те, що було б, якби лікар втручася в роботу будівельника, програміста, астронома й т. ін. Після наведення такого аргументу хворий, як правило, вже не наполягає на своїх вимогах і погоджується із запропонованим йому планом лікування.

Характеризуючи деонтологічні принципи прийому хворих дітей, які потерпають через дерматологічні захворювання, слід підкреслити важливість установлення особливо довірчих стосунків із дитиною. Любов до дітей допомагає визначити їхню психологічну настроєність і досягти потрібного контакту. Досвідчені педіатри вважають, що лікувати дітей може тільки та людина, яка їх любить. Не можна допускати ані найменшого фальшу у стосунках із дітьми, спокушати їх подарунками й давати нездійсненні обіцянки, запевняти, що не буде боляче при проведенні діагностичних або лікувальних маніпуляцій.

Перша розмова лікаря з хворим завжди має велике значення. Її треба вести наодинці, в атмосфері чуйності, уваги, доброзичливості. Це сприяє взаємній довірі й підводить пацієнта до розкриття свого інтимного життя.

Природно, що характер розмови, її зміст визначаються соціальною й особистісною характеристикою хворого, особливостями його професії, родинним станом, умовами життя, наявністю судимості, рівнем уживання алкоголю й т. ін.

Із пацієнтами морально нестійкими, індиферентними або легковажними стосовно своєї недуги, яких, проте, не можна зарахувати до групи асоціальних елементів, розмова має бути відвертою, а інформація про тяжкість захворювання – правдивою. При цьому слід звернути особливу увагу на те, що цілковите вилікування можливе лише в тому разі, якщо хворий сам подбає про своє здоров’я, наполегливо лікуватиметься, дотримуватиметься режиму й виконуватиме всі інші приписи лікаря.

Незалежно від ступеня соціальної адаптації хворого його треба переконати, що обстеження джерела зараження важливе багатьма сторонами та відповідає його власним інтересам. Ось аргументи, які слід навести: виявлення джерела важливе для самого потерпілого, тому що це дає змогу, поперше, встановити або виключити в нього передбачуваний діагноз; подруге, вточнити, чи заразився він тільки, наприклад, гонореєю, чи ще й сифілісом, який має триваліший інкубаційний період; по-третє, припинити дальше поширення захворювання; по-четверте, надати своєчасну лікарську допомогу першому захворілому (джерелу зараження). Останнє набуває особливого значення у зв’язку з тим, що на сучасному етапі захворювання, які переважно передаються статевим шляхом, можуть протягом тривалого часу проходило мало- або безсимптомно. Не знаючи про це, статевий партнер не звертається по медичну допомогу, хвороба прогресує й може призвести до тяжких наслідків.

Проводячи розмову, венеролог має переконати хворого, що його таємницю не буде розголошено, а того, хто став джерелом зараження, якщо треба буде, госпіталізують в інший стаціонар.

При збиранні анамнезу щодо статевого життя хворого варто застосовувати принцип оптимального компромісу, що дає змогу щадити психіку пацієнта, – спочатку венеролог знайомиться з його скаргами, проводить огляд, потім необхідні лабораторні дослідження й, тільки встановивши точний діагноз, цікавиться статевими контактами пацієнта не взагалі, а за певний період. Ця рекомендація, безумовно, заслуговує на увагу. Треба лише врахувати, що в ряді випадків процес виявлення статевих партнерів доводиться прискорювати. Маються на увазі випадки, коли діагностика можлива лише при конфронтації.

Досвід показує, що хворі рідко заперечують наявність сторонніх статевих зв’язків. У той же час вони не завжди вже при першій розмові називають усіх своїх партнерів. Тому довірча розмова лікаря з хворим щодо виявлення контактних осіб має вестися (наполегливо, але не настирливо!) спочатку на поліклінічному прийомі, а потім і в стаціонарі. У міру зміцнення взаємної довіри виникають передумови для досягнення кінцевої мети виявлення джерела зараження.

Установлення діагнозу досить відповідальний етап з огляду на описан і причини (значний моральний збиток, конфліктні ситуації в родині тощо). Тому незалежно від характерологічних особливостей пацієнта, рівня його санітарних знань, соціально-морального обличчя, ставлення до своєї передбачуваної недуги повідомлення лікаря про діагноз має бути пронизане співчуттям, а про прогноз оптимізмом. Важливо мобілізувати всі вольові ресурси пацієнта для того, щоб він вірив у щасливий кінець за умови виконання ним усіх призначень лікаря (ретельне лікування, дотримання режиму та ін.). Лише в окремих випадках, коли лікар має справу з асоціальними елементами, що безвідповідально ставляться до свого здоров я, можна без натяків повідомити діагноз і говорити про тяжкі наслідки несвоєчасного лікування та неповного виконання рекомендацій фахівців лікувального закладу.

Щонайважливішим етапом навчання студентів принципам і нормам деонтології є поліклінічний прийом та курація хворих у клініці. Саме тут створюються можливості для виявлення ініціативи, самостійності, духовно-емоційного єднання пацієнта й лікаря.

Перша розмова студента з пацієнтом, що має дерматологічне або венеричне захворювання, повинна відбуватися у присутності викладача. При цьому не завжди бажана присутність усієї групи студентів, тому що це заважа є встановленню тіснішого контакту студента з хворим, а також впливає на психіку пацієнта. При дальшому спілкуванні куратора з пацієнтом присутність усієї групи студентів сприймається хворим уже спокійніше. Студентові треба готуватися до зустрічі з хворим заздалегідь, під час розмови намагатися стежити за своєю зовнішністю, манерами, мовою. Геть неприпустимо, коли куратор, розмовляючи із соціально адаптованим венеричним хворим, безцеремонно втручається в його внутрішній світ, проявляє фамільярність, наприклад звертається на «ти». Останнє, до речі, неприпустимо при спілкуванні з будь-яким пацієнтом.

Варто мати на увазі, що у процесі курації у стосунках лікаря й пацієнта часом виникають складні колізії. Це природний наслідок скутості та самовразливості студента. Ось чому дуже важливо, щоб викладач переконався в тому, що куратор чітко уявляє собі план збирання анамнестичних даних і план обстеження пацієнта, що він знайомий із принципами деонтології, а також достатньо підготовлений професійно. Однак навіть у цьому разі студентов і не дозволяють без допомоги старшого колеги вперше виконувати самостійно складні маніпуляції уретроскопію, спинномозкову пункцію, пункцію лімфатичного вузла й т. ін. Певна річ, хворий слугує справі навчання студентів, але його насамперед треба лікувати. Педагогічний процес у жодному разі не повинен стомлювати пацієнта, дратувати його, бути причиною дидактогенії, що являє собою одну з форм негативного впливу, спричиненого помилками в педагогічному процесі.

Педагог також має пам’ятати, що він консультує студента, а не хворого, тому в присутності пацієнта не слід коментувати намічену лікувальну тактику, скасовувати раніше зроблені лікувальні призначення, вести мову про діагностичні помилки.

У процесі занять не можна оберігати студента від драматичних ситуацій, наприклад при курації хворих, які потерпають на тяжкі форми пухирчатки або ретикульозу. Студенти повинні бути не тільки свідками, але й активними учасниками створення в лікувальному закладі здорового морально-психологічного клімату. Найважливіша передумова для цього творча цілеспрямованість. Під час обходів, які проводять із навчальною метою, викладачеві в жодному разі не можна затримуватися біля «цікавого» хворого й при цьому не вдостоювати увагою інших пацієнтів у палаті.

Основні відомості про хворого, особливо ті, які можуть насторожити та психічно травмувати, треба повідомити до його відвідання. Безпосередньо під час обходу або клінічного розбору йде суворо регламентований обмін правдивою, але тільки позитивною інформацією. Така непряма психотерапія має чималу ефективність. Огляд викладача й куратора не повинен бути обтяжливим для пацієнта.

Усе, що стосується особливостей перебігу хвороби, терапевтичної тактики й прогнозу, підлягає обговоренню поза палатою або процедурним кабінетом.

Незалежно від хвороби венеричної або дерматологічної розбір анамнезу, результатів лабораторних та інших досліджень не дозволено здійснювати біля ліжка хворого, тим більше говорити в його присутності про прогноз, якщо він не вельми оптимістичний. Від такої тактики потерпає пацієнт, який із трепетом очікує відповіді на питання, що його хвилють.

Хворий повинен бути переконаний у тому, що він не є «об’єктом» викладання й «тематично цікавою» особистістю. Він повинен відчувати, що розбір або навчальний обхід викладача зі студентами допоможе глибшому осмисленню діагнозу, причин хвороби, плану лікування, тим самим полегшуючи його страждання. Якщо хворий відмовляється піти в оглядову кімнату, в якій викладач займається зі студентами, то це свідчить про те, що на попередніх етапах спілкування пацієнта з медичними працівниками було допущено стосовно нього деонтологічний прорахунок. Тому перед заняттям треба попереджати студентів про те, що різні висловлювання й питання, які ставлять під сумнів правильність діагностики та лікувальної тактики, не слід допускати у присутності хворих. Тільки після обходу (поза палатою) може бути обговорено питання, що виникли в студентів.

При проведенні обходів зі студентами або на клінічних конференціях, які супроводжуються демонстрацією пацієнтів, що мають венеричні захворювання, потрібен особливий такт. У цих хворих набагато більше виражено відчуття соромливості, аніж у людей, які потерпають через дерматози, і багато хто досить неохоче погоджується відповідати на питання інтимного характеру, а тим більше оголювати свої геніталії у присутності великої кількості людей. Тому попередньо треба з ними поговорити, повідомити про потребу огляду й попросити на це дозволу.

Об’єктивне обстеження хворого варто проводити не в палаті, а в оглядов ій кімнаті. При цьому неприпустимо, щоб під час доповіді та обговорення питань, які виникли, й відповідей, що не мають прямого стосунку до об’єктивного обстеження, здійснювалася демонстрація хворої жінки в гінекологічному кріслі чи оголеного чоловіка. Неправильною є також практика продовження збирання анамнезу в момент обстеження. Треба спочатку з’ясувати всі важливі деталі й тільки тоді запропонувати хворому зайняти відповідне положення.

Слід зважати на те, що пацієнти, які мають венеричні захворювання, досить часто психічно вразливі, особливо уважно стежать за поведінкою лікаря, прислухаються до кожного його слова, вдивляються у вираз його обличчя. Тому важливо, щоб хворий відчував щире співпереживання лікаря.

Треба бути достатньо обережним і тактовним на обході при розгляді питання про джерело зараження пацієнта венеричним захворюванням або його статеві контакти. Цей бік інтимного життя пацієнта не може слугувати предметом обговорення в палаті під час обходу.

До обговорення історії хвороби варто активно залучати студентів. Рисами педагога, які він має прищепити також і студентам, повинні бути порядність, висока ерудованість, чуйність.

Освоєнню принципів деонтології на кафедрі дерматології та венерології сприяє й уміла організація роботи наукових студентських гуртків за тематикою «Етика лікаря», «Клінічна психологія у практиці дерматовенеролога», «Вплив хронічних шкірних захворювань на психоемоційну сферу хворих», «Таємниця пацієнта, що має венеричне захворювання» та ін. Заняття наукових студентських гуртків допомагають студентам набувати навичок самостійної творчої роботи та брати активну участь у дискусіях.